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植物神经系统癌症,滋养细胞癌症

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植物神经系统癌症,滋养细胞癌症

植物神经系统肿瘤(自主神经系肿瘤,纵隔自主神经系肿瘤)

滋养细胞肿瘤食疗(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

滋养细胞肿瘤(滋养层细胞瘤,滋养层肿瘤,滋养细胞疾病,滋养叶肿瘤,致溃疡性胰岛细胞瘤,滋养层细胞疾病)

发病原因

淮杞西洋参炖海参

发病原因

1.神经节细胞瘤(Ganglioma) 是良性肿瘤,分化好,由节细胞和神经纤维组成,多起源于交感神经。好发于交感神经节、副交感神经节、脊神经后根神经节和肾上腺髓质,也可见于中枢神经系统。纵隔的神经节细胞瘤比神经鞘瘤发病年龄低,是幼年儿童时期最常见的神经源性肿瘤,明显高于神经母细胞瘤。女性稍多。好发于交感链,多位于后纵隔,向前突出,比较远离中线。可推移胸膜和肺,但无侵犯性。此瘤生长缓慢,当肿瘤生长较大生长后始出现症状,故临床所见瘤体常在5cm以上。

方药及用法:发海参96克,西洋参10克(另包,只炖15分钟),猪脊骨250克,淮山65克,盐、花生油适量。先将发海参切成小块,与斩块的猪脊骨放入大炖盅,放入淮山、水适量,水开后用文火炖1小时,然后放入西洋参片和杞子、生油和盐再炖15分钟即成。分数次喝汤,吃海参。

滋养细胞肿瘤的发生原因至今不明,虽假设甚多,但只能解释部分现象,有关病因大致可归纳以下几个方面:

2.神经节母细胞瘤(Ganglioneuroblas-toma) 也称成神经节细胞瘤,由成熟的和未成熟的节细胞组成。很少见,其恶性程度介于神经母细胞瘤与神经节细胞瘤之间。 Stout认为它在自然病程中有两种不同的组织类型:①混合型神经节母细胞瘤:成熟的成神经细胞占优势,在局部区域有未成熟的成神经细胞;②弥散型神经节母细胞瘤:是分化良好的和未成熟的成神经细胞的弥散性混合。混合型神经节母细胞瘤,有很高的转移率,在绝大多数报道中,转移率为65%~75%。相反,弥散型病人转移不足5%。男女发病率相似。1/3病人见于2岁以内,半数见于3岁以内,4/5见于是10岁以内,20岁以后者少见。大部分肿瘤皆位于后纵隔,来自交感神经干,占据脊柱旁沟。肿瘤常沿着神经血管束发展。左右侧相似,少数瘤体跨过中线。

效能:防癌抗癌,补气益血。

1.营养不良学说 实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡,推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13~21天),如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸,会影响胸腺嘧啶的合成,从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。从葡萄胎的地理分布看,葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中,因食品烹煮过久,破坏和丢失大量蛋白质、维生素和叶酸。国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低。也有报道葡萄胎者尿素、肌酐浓度较对照组明显升高,血浆白蛋白和总蛋白明显降低,认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。但此学说无法解释为何双胎妊娠中一胎发展为葡萄胎,而另一胎尚可正常发育的事实。在有关葡萄胎饮食原因均无临床对照观察,无确切的资料可予证实。近年来美国和意大利的研究表明胡萝卜素缺乏与葡萄胎的发生有关。故提出在葡萄胎高发地区的妇女可采用饮食补充胡萝卜及维生素A等方法来预防葡萄胎的发生。

3.神经母细胞瘤(Neuroblastoma) 是一种分化极差的高度恶性肿瘤,起源于交感神经系统,因此可发生在任何有交感神经组织存在的部分。神经母细胞瘤最常见的部位在腹膜后,但有10%~20%的肿瘤可原发于纵隔。这类肿瘤有高度浸润性,常在诊断前早已有转移。通常转移的部位有区域淋巴结及骨、脑、肝和肺。这类肿瘤大都发生在儿童,75%的病例发生在4岁以下的儿童,儿童的纵隔神经源性肿瘤50%以上是神经母细胞瘤,而儿童神经母细胞瘤20%发生于纵隔内,成人很少发生这类肿瘤。肿瘤由小、圆、不成熟的细胞聚集成玫瑰花结状。在超微结构的检查中,见到神经分泌的颗粒具有特异性。神经母细胞瘤好侵犯邻近组织,位然,而菊形团(一般认为是分化较好的表现)以骨转移为多的意见也被人怀疑,因初生儿肿瘤内有很多形成良好的菊形团,而年龄稍大的婴幼儿肿瘤也可全无菊形团表现。除骨肝转移外,淋巴结转移也较常见,肺转移甚少,脊髓转移罕见。骨转移中以颅骨转移最多,使颅压增高,颅缝开大,长骨转移常无症状,且常呈对称性。骨的广泛转移,伴骨髓破坏,造成严重贫血,在疾病晚期几乎皆出现贫血。骨转移早期可侵犯骨膜和邻近软组织以及骨髓腔。颅骨内板骨膜受累可推移硬脑膜,但突入蛛网膜下腔者实属例外。神经母细胞瘤偶见分化成嗜铬细胞瘤,而有些功能性嗜铬细胞瘤中含有神经母细胞瘤的成分。Mason等报道1例5个月婴儿患胸腔神经母细胞瘤,并有阵发性肾上腺素分泌过多,手术后症状消失,瘤体内见到嗜铬性细胞,并证实存在胺的前身。实际上,除神经母细胞瘤外,神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤也有相同的情况,尤以神经母细胞瘤为突出。病人尿中排出的胺是儿茶酚胺的降解中间产物,即多巴胺,5-羟吲哚乙酸和香草扁桃酸,神经细胞分化愈成熟,胞质内儿茶酚胺颗粒的数量亦有增多。

评价:海参性温,含丰富的蛋白质、钙、铁,其所含的粘多糖,能有效提高机体的免疫功能,抑制肿瘤细胞的生长和阻止其转移,其所含的海参素也有抗癌作用;西洋参微苦微甘,性凉,具有补气养阴、清火生津的效能,尤适用于经“放疗”、“化疗”后出现疲乏、口渴、舌干、头晕的气阴两虚者;淮山味甘性平,益气养阴,补脾肾;杞子味甘性平,养血益精,明目护肝,能减轻化疗药物对肝脏的损害;配上补髓的猪脊骨,起防癌抗癌,补气益血之功效。

2.病毒学说 有报道认为葡萄胎与病毒感染有关。20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒,称为“亲绒毛病毒”,并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。但迄今30余年,未再有人证实这种病毒的存在。20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本,见到一些细胞浆内的包涵体,类似实验性白血病中见到的病毒颗粒,因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法,但也有异议。

发病机制

本方还可用于常人补益,妇人月经净后补养等。

有学者对50例妊娠滋养细胞肿瘤中人乳头状瘤病毒DNA进行检测,提示葡萄胎和绒癌中易检出HPV-18型DNA但有必要进一步研究HPV在滋养细胞肿瘤中的生物学特性和潜在的致癌作用。

植物神经系统肿瘤病理:

茄子凤尾菇炒鹅血

3.内分泌失调学说 北京协和医院临床资料表明20岁以下和40岁以上妇女妊娠后发生滋养细胞肿瘤的机会相对为高。WHO综合报告,15~20岁组葡萄胎发生率较20~35岁组为高,40岁以上发病的危险性增加,50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20~35岁者的200倍。此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点,故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关,卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关。动物实验证明,怀孕早期切除卵巢,可使胎盘产生水泡样变性,因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。临床上见到停服口服避孕药的妇女,若在短期内妊娠后再流产者,常可见绒毛有水泡样变性,提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。

1.神经节细胞瘤 分化良好者皆有包膜,多数瘤体较大(Stout报道最大者重6kg),质韧或硬,球形或椭圆形,偶呈分叶状,发生在脊椎神经后根神经节者,大多为哑铃状。切面均匀,灰白色或淡黄色,呈纤维性,可见边界不清、半透明外凸旋涡小结,有不同程度水肿。虽以实性为主,但偶见囊性退变区。瘤体内较常见钙化。瘤体内可有暗红色区,质脆,系细胞成分多所致,或见灶性出血,此时可能为成神经细胞成分,尤好见于青年人。

方药及用法:茄子125克,凤尾菇150克,鹅血96克。先将茄子与凤尾菇用花生油、适量盐在锅中文火炒至七八成熟,然后放入鹅血快炒,上碟佐餐。每日1~2剂,可连用7~10天,或与其他防癌抗癌食疗方交替食用。

4.孕卵缺损学说 更多的作者认为,葡萄胎的发生与孕卵异常有关。如上所述,小于20岁或大于40岁妇女中葡萄胎发生率较高,该年龄组妇女妊娠后自然流产率及新生儿畸形率也高,可能与孕卵本身缺陷有关。国内有关出生缺陷的调研资料也证明,小于20岁或大于40岁妊娠者畸形等发生率为高,此也支持孕卵缺损的有关因素,异常或孕卵虽能着床,但其胚胎部分没有足够的生活力,而滋养细胞却有过盛的生长力,因而发展为葡萄胎。

镜下主要为有髓神经纤维和胶原纤维,其中有散在或群居的神经节细胞,分化区可见神经元细胞,偶见典型的神经细胞囊围绕之。神经细胞常见退化,核周体或见嗜苏丹颗粒;双核,较少见多核。

效能:补血,防癌抗癌。

5.种族因素 葡萄胎多见于亚洲各国,特别是东南亚一带更为多见,有人认为可能与种族有关。但种族问题与环境、气候、饮食习惯、水源、传染病、动物媒介等因素相关。夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率,东方人(包括日本、中国、菲律宾)占该地居民的49%,但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%。而占人口30%的白种人,发病占14%。夏威夷人占人口不到20%,占发病的9%。

但以单核多见,有1个核仁,从不见核分裂象,细胞以成熟型表现为主;偶混以比较原始的成神经细胞病灶,此时常见核分裂象,应视为向神经节母细胞瘤的过渡。很少部分节细胞被覆鞘细胞,并见网硬蛋白和轴突呈波浪状交叉,或成束状;纤维可紧密或水肿样,时似神经纤维瘤,但无栅栏状排列。神经纤维本皆有髓鞘,因退行性变而髓鞘消失。有相当量的胶原基质形成宽带或压紧成束,分隔神经纤维。常见玻璃样变,或黏液退变。分散成团的淋巴细胞易误认为成神经细胞病灶。更严重的退变可形成囊肿、脂肪变和钙化,钙化区可引起明显的异物反应。

评价:茄子味甘性凉,富含维生素A、C、E,其中所含的龙葵碱,能抑制消化道肿瘤的形成,且通利大便,具有防癌抗癌的作用;凤尾菇味甘性凉,蛋白质含量高达21%以上,含8种人体必需的氨基酸和多种维生素,它能诱发干扰素的合成,从而起到防癌作用,对乳腺癌、淋巴瘤等有辅助治疗的作用;鹅血味微咸,含维生素、血红蛋白,对食道癌有一定辅助治疗作用。三者共炒为菜,不仅可作为健身防癌之品,还可作为食道癌、肠癌的有效食疗方。

在新加坡,欧亚混血人种葡萄胎发生率比中国人、印度人或马来西亚人高2倍。在以色列,出生在欧洲的45岁以上妇女葡萄胎的发生率较同年龄生在非洲、亚洲或以色列者明显为高。

2.神经节母细胞瘤 多数肿瘤包膜完整,少数包膜不完全,极少数肉眼不见包膜(镜下仍可见肿瘤包膜)。肿瘤最长为2~17cm,中位7cm;瘤重20~420g,中位28g;超过200g者占6%~7%。60%的肿物呈球状、梨状或分叶状;其余为明显结节状;向脊柱内扩展者呈哑铃状。约30%为质软或肉样,60%为硬韧或甚硬,主要因神经纤维和胶原纤维的含量多少而定。切面色泽不一,以灰色或棕色为多。凡色泽苍白硬韧者,则神经节瘤成分居多,凡质软见出血灶者,则相当于神经母细胞瘤成分,偶见钙化的黄色斑片,很少见大块坏死。

枸杞薏米粥:枸杞、薏苡仁各20g,大米60g。煮粥食用,具有补肾、健脾、清热之功。

6.细胞遗传异常学说 葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料,对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义。对染色质和染色体研究,发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性。性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现,可存在于人的一生,在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个,在分裂期间可以染色的,因此在低倍显微镜下可以看见。1957年由Park发现性染色质阳性占优势,大部分葡萄胎显示为女性。后来分别有许多作者先后证实,虽然阳性和阴性的比例不一,但总是以染色质阳性者占优势。

根据Stout的指标,镜下可将其分为两种亚型:弥散型,见多种分化的细胞,主要为多形性细胞,细胞丰富,其中成神经细胞有成巢的趋势,偶见核分裂象。节细胞一般发育不成熟,胞质蓝染,含尼氏小体,胞核呈空泡状,核仁明显。常见奇异节细胞和多核节细胞。神经鞘细胞不多或缺如。神经轴突纤细而不成束。此种类型显然与神经母细胞瘤不同。第二亚型为混合型,以典型的神经节瘤为主,其内见孤立的多细胞成分的神经母细胞瘤区,二者的分界清楚,有时分界不清系神经母细胞瘤的瘤细胞向外浸润所致,且常侵犯邻近的薄壁血管。在神经节瘤细胞区,节细胞和轴突呈发育成熟状。此种类型与弥散型显然不同。

苡米蛇草饮:薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草各30g。煎水代茶饮用,每日1剂,有抗癌防癌功效。中药1.大黄蛰虫丸:具有祛瘀生新的作用,主治五劳虚极羸瘦、腹胀腹痛、内有干血等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸,每日3次,口服。

1960年又有作者报道完全性葡萄胎不出现胎儿成分,其核型是父源性二倍体,即46条染色体均来源于父方,其核型表现为46,XX或46,XY。纯合子46,XX葡萄胎的发生很可能是无核卵与单倍体精子受精,继之染色体数目加倍所致。完全性葡萄胎染色体核型95%为46,XX,4%~5%为46,XY。染色体的分带技术研究证明,染色体46,XX的两个部分均来自父方,而没有母方成分。父方成分倍增的原因:①两个精子同时进入卵子;②由于具有双倍体的异常精子进入卵子;③由于卵子染色体退化,而精子染色体发生内在的自我复制。由于Y精子自我复制为46,YY无法继续生长,而只有X待于自我复制为46,XX才能生成下去。因此,葡萄胎染色体主要以46,XX形态出现。

3.神经母细胞瘤 肉眼下此瘤可全部或部分有包膜,但镜下常见瘤细胞穿越包膜。瘤体呈分叶或巨块。因其发生于交感神经节链,故可沿神经侵入椎间孔而达脊椎腔,常因压迫脊髓而引起截瘫。瘤呈灰白色,因出血而呈褐色。切面常见出血区和坏死,可见含血的小囊肿,沙砾样钙化等。

桂技茯苓丸:具有活血化瘀、缓消Y块的作用,主治妇人小腹宿有Y块、停经腹胀痛等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸,每日3次,口服。滋养细胞肿瘤吃那些对身体好?

也有罕见的多倍体完全性葡萄胎。一种为三倍体父源性葡萄胎,核型为69,XXY;一种为四倍体葡萄胎为92,XXXX。四倍体完全性葡萄胎,染色体的多态性显示所有染色体均为父源性,所见到的染色体核型可能是46,XX基础上的复制,其机制可能是1个正常单倍体卵子与3个精子,或两个精子其中之一是二倍体精子受精;还有另一种是亚二倍体或超二倍体葡萄胎,即二倍体父源性完全性葡萄胎少了或多了一条染色体。

镜下比较典型,为多细胞的团块,细胞小而规则,如淋巴细胞,或稍大,胞质少,边界不甚清楚;核染色深。细胞呈球形或卵圆形,有时呈短棒状;常组成菊形团。

①应选择新鲜、卫生的食物。

1986年,Surani等报道鼠核配子移植试验,采用人工单性生殖方法,将父源或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞内,当受精卵染色体全来自母方时,胚鼠可发育成25个中胚叶节阶段,但无滋养细胞生长;而当受精染色体均来自父方时,则滋养细胞增生活跃,且胚鼠仅发育成6个中胚叶节阶段,随后自行退变。说明父源和母源性基因对胚胎正常发育具有不同的和必不可少的作用,父源性基因成分对控制滋养细胞增生十分重要,而母源性基因成分则对调节胚胎生长和发育至关重要。完全性和部分性葡萄胎均表现过多的父源性染色体,从而促使滋养细胞过度增生而致发生葡萄胎。

罕见巨细胞和多核细胞,有些标本核分裂象很多,但另些标本又罕见。瘤块被薄弱的血管性结缔组织所分隔。银染色可见在基质中的有神经纤维。常见广泛的坏死和出血,因出血可见含铁血黄素颗粒以及钙化灶。小静脉和血管周围淋巴管常见瘤细胞侵犯。在一些区域,瘤细胞见清晰的核周空带和稍大的细胞核,核内见细染色质和小核仁,暗示为不成熟的神经细胞;有时在纤细的纤维基质中见不甚致密的细胞群,胞质较清晰,且偶见极化,此为成神经细胞的早期分化现象。

②菜肴的品种要丰富,最好一餐中“什么都有”,避免反复吃一种。

有关葡萄胎染色体核型与恶变关系也有一些报道。Wake在分析纯合性和杂合性葡萄胎相比有较高的恶变趋势。Lawler等报道纯合性者均为父系染色体复制,杂合性若为双精子受精起源,其雄性起源的双倍体完全性葡萄胎滋养细胞过度增生较明显,发生滋养细胞肿瘤的危险性较大。

1.神经节细胞瘤 是良性的,多有家族史,通常无症状,它是儿童最常见良性神经源性肿瘤。这种肿瘤亦见于年龄较大的儿童、青少年和青年人,女性稍多。Reed等报道中47%的病人年龄>20岁。如肿瘤渐增大,在5.0cm以上则可出现与神经鞘源性肿瘤相关的症状。侵犯颈交感神经节可出现Horner综合征、虹膜异色症等,但这种肿瘤很少向椎间管内扩张。

③主、副食的比例宜为1:1,主食中应米、面、杂粮交替选用,并有粗粮,副食中蔬菜、水果与含蛋白质食物的量比例应为5:1。

部分性葡萄胎的染色体组成通常是三倍体,其中有一套多余的来自父方的染色体,几乎所有的三倍体部分性葡萄胎均是由一套母源性染色体和两套父源性染色体构成,是由双精入卵引起的。除上述通常所见的三倍体部分性葡萄胎外,还可有罕见的一种二倍体部分性葡萄胎,一种四倍体部分性葡萄胎,以及另一种亚倍体或超倍体部分性葡萄胎。

2.神经节母细胞瘤 男女发病率相似。发生于较年轻的年龄组,约30%在2岁以内;50%见于3岁以内;70%~80%见于10岁以内;20岁以上者则少见。除出现神经源性肿瘤相关的症状外,常可出现截瘫,慢性腹泻和某些部位的疼痛。

④在蛋白质食物中,动物性蛋白质与植物性蛋白质量的比例各半,少用甜食和过成食物。

Ohama等对部分性葡萄胎染色体核型和临床病理分析,部分性葡萄胎大部为三倍体,其组织学特点是局部的轻~中度滋养细胞增生伴有基底滋养细胞包涵体。

3.神经母细胞瘤 男性发病率比女性稍高,好发于低龄儿童和婴儿,多数发生在3岁以内的儿童。儿童的纵隔的神经源性肿瘤50%以上是神经母细胞瘤。除常出现与神经源性肿瘤相类似的症状外,截瘫和其他脊髓压迫有关的神经源性症状,存在于1/3的纵隔神经母细胞瘤的儿童中。部分病例中可出现副癌综合征。如大量水样腹泻、腹胀和血管活性肠肽有关的腹痛,可能与自身免疫有关的斜视眼多肌阵挛综合征一种尚难解释的症状群;以小脑、脑干共济失调伴快速眼球运动;由于肿瘤来源的神经嵴细胞内含有APUD细胞,可有儿茶酚胺分泌引起的嗜铬细胞综合征,如出汗、皮肤潮红、尿中可发现升高的香草扁桃酸即,它是这些物质降解后的产物。因为此肿瘤好侵犯邻近组织,往往很早出现血行转移,以骨、肝为多见,长骨常可出现无症状,骨广泛转移伴骨髓破坏可造成严重贫血。肝转移可出现黄疸,眼眶部转移,往往是神经母细胞瘤的一种特殊现象。在疾病的晚期几乎均出现贫血。因亦常出现淋巴转移。故会有相伴随症状和体征。

⑤脂肪量每天不宜超过509,少吃肉,多吃鱼及互制品,应尽量选择有利于抗癌、防癌的食物。

葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的染色体变化,反映了癌变的程度,从整倍体到异倍体的变化趋势是侵蚀性葡萄胎的一个值得注意的特征,在绒癌中异倍体是常见的,同时染色的畸变程度随着恶变的增加而增加。侵蚀性葡萄胎的细胞染色体总数为52,绒癌的非整倍体和四倍体明显增多,同时内复制核型较多。对葡萄胎患者外同血淋巴细胞染色体进行观察,并对其是否为肿瘤属性进行探讨。从染色体角度提示部分性或完全性葡萄胎的肿瘤属性。

了解病史后依据年龄和临床表现。结合实验室检查和辅助检查应想到自主性神经细胞肿瘤,确诊还需病理检查。

葡萄胎术后饮食宜补充高蛋白质食品,如奶类,瘦肉,鱼,动物肝脏,红枣,赤豆等。河蟹,黄鳝,黑鱼,牛肉等也有助于升高白细胞。如:出现食欲不振,消化不良,可增加健脾开胃食品,如山楂,白扁豆,萝卜,香蕈,陈皮等。 滋养细胞肿瘤最好不要吃什么东西?

滋养细胞肿瘤遗传学的研究已逐步深入。从20世纪50年代开始研究,80年代前后越来越多的研究集中到葡萄胎的起源上,主要采用染色体多态性,酶的研究和DNA多态分析。多态性研究主要利用Q带和C带观察方法;酶的研究主要在染色体多合性基础上观察着丝点或接近着丝点区域的荧光标记,可以对远着丝点的位点上基因产物进行分析。确定葡萄胎的来源:DNA多态性为采用限制性核酸内切酶以识别人体DNA最小程度的多态型。以上遗传学研究对葡萄胎的潜在恶性因素,如完全性葡萄胎比部分性者恶变倾向大,杂合子葡萄胎比纯合子葡萄胎更易恶变等予以说明,现对恶性滋养细胞肿瘤的遗传学研究也已发展到细胞水平和分子水平,研究绒癌细胞染色体核型、数目和结构异常。癌基因存在于不同物质中,在细胞增殖和分裂过程中被正常激活,可表现为无控制地增殖状态,现发现C-myc癌基因在孕4~5周的胎盘显示一个峰值——C-myc主要表达早期胎盘的滋养细胞,其与滋养细胞增殖关系密切。已发现C-myc和C-ras两种癌基因在葡萄胎中有表达,C-myc在葡萄胎和绒癌的两种细胞成分中表达,C-fms在葡萄胎和绒癌的合体细胞中有表达,C-sis则在葡萄胎中表达而绒癌则无。上述均证实有关癌基因与滋养细胞肿瘤的增殖、发育、分化有关。

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葡萄胎患者,在饮食上差别不大。疾病早期患者与健康人无差别,该吃什么就吃什么,毋须“忌口”。晚期患者常缺乏食欲或进食困难,所食食物应有足够的热量和蛋白质,丰富的维生素且低脂肪、低糖,并以易消化易吸收为原则。

用免疫组化染色方法发现ras基因的表达产物野生型p21,它在早期妊娠细胞滋养细胞和合体滋养细胞中强表达,提示ras基因不仅参与早孕绒毛滋养细胞增殖,分化过程,也可能与合体滋养细胞分泌HCG和发挥侵袭功能有关,在滋养细胞增生的完全性葡萄胎中p21表达甚强,妊娠滋养细胞肿瘤作为带有父方基因的胚外层滋养细胞起源的肿瘤,它的肿瘤形成机制可能与其他体细胞肿瘤的形成不同,可能存在某种机制使p21表达随着肿瘤的恶性程度增加而表达下降。石一复等对p53抑癌基因第5~8外显子PCR扩增后DNA测序也未发现1例突变,推测带有父源基因的具有部分胚胎干细胞特征性的滋养细胞具有顽强地抑制基因突变或修复已突变的基因的能力。

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从食物形式上看,除了品种的多样性和减少重复外,还应有奶和水果,但这也要尊重患者的饮食习惯,千万别强制患者吃他所不习惯吃的东西。

研究表明,端粒酶RNA基因的表达和端粒酶的激活与许多恶性肿瘤的形成和发展密切相关。浙江医科大学附属妇产科医院近研究发现绒癌JAR和BeWo细胞株及绒癌组织中端粒酶RNA基因呈高水平表达,并检测到其端粒酶的活性,而人早孕绒毛和足月胎盘绒毛组织中呈阴性或低水平表达,再一次证实人端粒酶RNA和端粒酶的激活与癌细胞之间存在着特异性关系,其在恶性滋养细胞肿瘤的形成和发展中,端粒酶可能起到关键性作用。

测定尿中儿茶酚胺的降解产物:多巴胺、多巴、5-羟吲哚乙酸和香草扁桃酸等,尤以香草扁桃酸为主要(测得24h尿VMA总量),此值增高,有助于诊断神经母细胞瘤。其他两类自主神经源细胞瘤相对较少,成功切除肿瘤后这些物质的水平降至正常,若又升高提示复发。

滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中对化疗最敏感的一种,随着化疗的方法学和药物学的快速进展,绒毛膜癌病人的死亡率已大为下降,经治疗缓解后很少复发。但化疗的同时,病人常常伴有不同程度的毒副反应,尤其是联合用药或周期长时,药物的副作用更大。所以必须精心护理,减轻病人痛苦,预防并发症的发生,保证化疗的顺利进行,以确保疗效。

利用基因微矩阵芯片技术,筛选正常妊娠绒毛和葡萄胎绒毛组织差异表达的基因,以期探讨葡萄胎的分子发病和恶性转化机制。通过对正常胎盘绒毛和葡萄胎组织取材,组织提取的mRNA表达探针的制备,芯片杂交,采用包含4096个基因位点与基因表达芯片,并分别采用Cy3-dUTP及Cy5-dUTP两种探针混合杂交,结果2例葡萄胎组织中均有差异表达的基因有89条,占基因总数的2.2%,均上调者24条基因,均下调者65条基因,此结果看出大部分基因在孕周接近的正常绒毛和葡萄胎组织中的表达水平基本一致,具有明显差异表达的基因仅占所检基因总数的2.2%,且表达谱与其他肿瘤明显不同。通过基因分析发现了可能与葡萄胎发病相关的基因群,大部分基因在妊娠滋养细胞疾病中还没有证实。因此需要从核酸和蛋白水平进行验证,全面了解葡萄胎的分子发病机制,最后用于临床疾病的诊断、预防和基因干预治疗。

1.X线检查 神经节细胞起源的肿瘤X线表现因肿瘤的分化不同而异。良性节细胞瘤表现为脊柱旁沟的实性块影,界线清楚,50%的病例可看到点状钙化,肿瘤附近的骨质因肿瘤压迫而有改变,肿瘤长入椎管内呈哑铃状者也不少见。神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤的病人则显示椎旁沟内的肿块相对不清晰,而后者X线阴影常被称作“鬼影”,多数的肿瘤都可以见到点状钙化灶。神经母细胞瘤的病例常可见骨侵蚀和侵入椎管的情况,而神经节母细胞瘤的病例则少见,但亦有报道胸内巨大自主神经细胞瘤,其X线表现显示与巨大纵隔神经鞘源性肿瘤相似的征象。

预后

7.免疫学说

2.CT 扫描除有神经源性肿瘤的共有特征外。神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经母细胞瘤常有钙化,呈斑点状高密度影,囊变后的囊壁可呈弧形钙化。神经母细胞瘤多呈不规则性实质性肿块。肿瘤常有分叶状并突入肺野,肿块内可有弧形分隔将其分成前后两部分,肿块可压迫邻近结构并推移血管前移,气管移向对侧。

20世纪80年代中期之前,滋养细胞肿瘤被视为一个高度恶性的肿瘤,常导致致命的结果,即使属于良性的葡萄胎,也可因各种并发症如出血、感染、肺动脉栓塞以及恶变等原因,其预后也不是均良性。恶性滋养细胞肿瘤预后则更差,手术治疗后死亡率也约25%,而绒癌除极早期无转移者早期手术有部分病人能生存外,凡有转移者无一例可幸免于死亡,且绝大多数在发病半年内死亡。Ewing在1941年评论:“如果某患者诊断为绒癌而存活者,则此诊断是错误的”。1950年Park和Lees仔细复习295例转移性绒癌的病理标本和临床结果,发现这些手术治疗的病例中仅有32例转移性绒癌生存,此32例幸存者中29例转移灶位于阴道或盆腔。158例肺转移者仅3例治愈,其余病例从确诊转移性绒癌到死亡,平均生存4个月,因为手术时已有转移或术后广泛播散之故,所以单纯手术对这些病人难以治愈。

有关HLA问题:对孕妇来说,胎盘是一种不被排斥的异体移植物。胚胎和妊娠滋养细胞肿瘤均有部分来自父方成分,因此,理论上讲在母体内生长,如同异体移植一样,会引起母体的免疫排斥。胚胎之所以不被斥,系绒毛外层有一种缓冲物质,能阻止移植物抗原进入母体,因而不引起母体淋巴细胞反应。已知正常胎盘有人淋巴细胞抗原,即完整胎盘所含有的细胞均可能表现有HLA抗原。至于滋养细胞是否表达HLA意见尚不一致,不知滋养细胞、绒毛间质细胞或间质血管中胎儿淋巴细胞中的哪一种成分所含有。少数葡萄胎含抗父系HLA抗原的特异性抗体。由于葡萄胎的绒毛缺乏间质血管,故胎儿淋巴细胞引起母体形成抗HLA抗体可以排除,但绒毛间质可通过胎盘完整性的破坏,直接与母体接触,仍有可能引起抗体产生,所以还不能得出结论,究竟是葡萄胎滋养细胞抑或间质细胞在母体中致免疫。

3.MRI 显示在增强的T2影像上,神经节母细胞瘤是高密度不均质螺旋状的表现,低密度的曲线状和结节带形成了螺旋状的表现。

自从1956年Li在3例使用MTX治疗转移性绒癌取得完全缓解后在治疗妊娠滋养细胞肿瘤上开创了一个新纪元,此后Hertz等报道国家癌肿中心有关转移性滋养细胞肿瘤使用MTX治疗的成绩,证实处理转移性滋养细胞肿瘤中MTX作为一个有效的,有可能治愈该病的化疗药物。1967年Hammond报道MTX治疗非转移性滋养细胞肿瘤者95%获完全缓解,其中2l例完全缓解后有29次妊娠,其中足月妊娠23次,且阴道自然分娩,开创了化疗可不切除有病灶的子宫,而保存生育功能的先例。此后又发现ActD对抗MTX者有效,20世纪50年代末~60年代中期我国宋鸿钊教授先后发现6-MP及5-Fu对本类疾病的优良治疗效果,在国内大力推广,尤以5-Fu为我国治疗本类疾病中化疗组合之主要药物之一。北京协和医院侵蚀性葡萄胎的死亡率在1958年前为89.2%,20世纪70年代已几乎接近O。绒癌由89.2%降至80年代为15%,预后大为改善。总之,目前文献报道恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90%,无转移者,低危转移者近代文献报道治愈已接近100%。

现已表明,完全性葡萄胎具有HLA抗原,对HLA分析也支持细胞遗传学结论,完全性葡萄胎是由单倍体精子受孕所致,而不是由第二次减数分裂畸变的二倍体精子所致,其染色体复制在减数分裂之后。这一机制必将导致46XX葡萄胎占优势,因为YY精子不能存活,在早期分裂时便死亡。当然其他原因引起的完全性葡萄胎也不能排除。

主要应与肾胚胎瘤相鉴别,肾胚胎瘤的恶性程度是可很高的,发展快。而神经母细胞瘤恶性程度更高,很早就发生转移。

滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女,其中又有相当一部分为年轻的未产妇,她们迫切希望保留子宫,保留生育功能,以往的处理是凡诊断恶性者均行子宫切除,从而丧失生育机会。自从采用化疗后,情况大为改观。各国均有单纯予以化疗,保留子宫而获生育成功的报道。国内宋鸿钊教授等报道265例青年患者均获保留子宫成功,其中205例治疗后孕育,所生303位子代均健康,智力良好,有的已生育了后代。浙江石一复报道化疗配合子宫病灶挖出术后获80%的妊娠率。总之,单纯化疗和子宫病灶挖除术等保守治疗的成功为年轻妇女达到消灭肿瘤,保留生育功能之目的,与过去相比其预后大为改观。

据报道,有关经治疗的妊娠滋养细胞肿瘤患者及丈夫HLA类型的研究,将病人按低危、中危和高危分成3组,225例高加索患者HLA-A和HLA-B位点的总频率与正常对照人群相比无显著性差异,但是当检测抗原的不相容性时,发现患者与其丈夫的组织相容性有一倾向,即与丈夫HLA-A位点一致的患者更可能属于中或高危组中。当绒癌继发于活婴分娩之后时,孩子和肿瘤的基因应为一致,但与母亲在每一HLA位点上的某一等位基因可以不同。这种不同性的数目虽然可以确定,但由于存在某些尚未发现的特异性或仅表面上的同一性,所以其数目有时实际尚难以确定。有39例母亲和孩子配对资料表明,有67%的后代与其母亲在A和B位点并不一致,仅8%在这两位点上相同。在英国约2%的孩子在A和B两位点与其母亲相同。尽管资料表明大多数绒癌发生于HLA不相容胎儿,但有趣的是尚有少量HLA相容的病例,类似情况尚可在来自美国的资料中见到。因为大多数发生于足月产后的绒癌被认为是预后的高危因素,所以有母亲和胎儿组织相容性的资料提示,在这些病人中,更多的是HLA系统相同的病例。

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高危转移性滋养细胞肿瘤的治疗通过改换药物及不同方案,采用化疗、插管化疗、手术、免疫、放射等相互配合,使疗效大为提高,预后较前明显好转。如北京协和医院绒癌肝转移采用全身+局部化疗,治愈率为23.3%,Ⅳ期病例尽管多数有数处转移,但也均获痊愈。

在需要治疗的葡萄胎病例中,证实葡萄胎的免疫遗传学特性为葡萄胎有免疫原性。首次妊娠即为葡萄胎患者比正常妊娠有更强的免疫原性,前者被致敏者为41%,而后者仅20%。在完全性葡萄胎中致敏过程并非因为胎儿淋巴细胞,滋养细胞层和绒毛间质是致敏原。这种滋养层部位抗原的量很少,一般组织化学方法不能测得,但足以作为免疫原刺激母体发生反应。

滋养细胞肿瘤的预后与多方面因素有关,涉及滋养细胞肿瘤本身的生物学行为,机体免疫功能,早期诊断、早期治疗等肿瘤本身方面的问题,患者和医务人员以及经济状况等多方面的问题。

HLA基因控制对抗原各特殊部位的免疫反应,所以可将病人分为反应和无反应两组,采用预后评分系统,高危组病人比低危组病人更容易形成抗体,除外多次妊娠或输血等可能有机会刺激产生抗体的因素后,仍可在每一患者中观察到已表明高危组病人中HLA抗体的存在可能有抗肿瘤作用。

1.开始治疗时情况 早在20世纪60年代一些研究者已发现开始治疗时HCG值高者,症状重者,发病至治疗间隔长者,或者有脑、肝转移者治疗困难、预后不良。1973年Hammond提出滋养细胞肿瘤分类系统,此法被美国癌症研究会所接受,又称NCI分类系统,至今美国仍广泛使用。此分类只用于转移性滋养细胞肿瘤,其依据肿瘤负荷、病程长短、是否有盆腔或盆腔外扩散,分为低危组、高危组,两组差别在于治疗反应。高危组对单一药物反应不良,初治即多药联合。

血型的问题:有关滋养细胞肿瘤患者与配偶血型的报道结果尚不一致。患者与配偶血型不一致者,如,治疗后死亡率高于相一致者。B型或AB型患者在一些国家发生率较低,但患者具有这种血型,预后相对较差,而当丈夫为B型或AB型时其预后较好。来自美国、英国和新加坡的资料表明,在绒癌患者中,A型偏多,而O型较少。来自美国的资料还表明,患者丈夫的血型也为绒癌发生的危险因素,这种作用在足月产后绒癌尤为显著。在一个A型和O型比例相同的人群中,可假定不同血型的婚配的总和与相同血型婚配的总和应为一样,也即/=1。在伦敦Charing Cross医院对115例足月产后或非葡萄胎后绒癌的婚配进行调查发现,不同/相同血型婚配的比例为2.19,提示不同血型的婚配为绒癌的易患因素。来自日本的报道,葡萄胎患者中Rh阴性患者发生率低于总体人群。至今尚无血缘性或家族史对葡萄胎发生的影响方面的报道。总之有关血型问题尚需要在世界范围内收集更多资料,有关这方面的回顾性资料也应鼓励他们总结发表。

预后良好组:

WHO推荐对葡萄胎和继发于任何类型的妊娠滋养细胞肿瘤应检查患者与其丈夫的ABO血型,可能的话还包括HLA类型。如妊娠滋养肿瘤发生于足月产后,这一孩子的血型和HLA类型也应检查。如此研究可获得有关ABO和HLA对妊娠滋养细胞肿瘤发生的预后影响的信息。也可检测葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤患者血清中HLA抗体,以研究患者对HLA的免疫反应。

①病程<4个月。

免疫功能:滋养细胞肿瘤者免疫功能变化研究较少。日本报道,葡萄胎时细胞免疫功能亢进;侵蚀性葡萄胎时无明显变化;绒癌在治疗后有下降,但较其他癌病患者为好,所以提出对绒癌不能只考虑一般细胞免疫功能的激活疗法,还需研究患者的特异免疫功能,采用特异免疫疗法:有关滋养细胞肿瘤PHA皮试测定的报告中指出,葡萄胎PHA皮试红斑反应直径为mm,较良性肿瘤平均mm为小,侵蚀性葡萄胎、绒癌者则明显为小,平均为mm。PHA皮肤试验是一种迟发型的超敏反应,它与机体细胞免疫状态是平衡的,可反映机体内细胞免疫功能的状况。恶性滋养细胞肿瘤治疗前对PHA皮肤无反应或反应甚小,而治疗后临床症状消失,转移灶吸收后再复测PHA皮试,则皮肤红斑反应直径均可恢复到正常妇女皮试红斑反应直径10mm以上,与文献报道一致,PHA皮试有可能作为滋养细胞肿瘤预测其治疗效果、预后等参考指标。

②治疗前HCG<10万mU/24h尿或4万U/L血清。

8.其他 我国广西对葡萄胎病例进行病例对照调查研究发现葡萄胎病例中家庭有癌瘤史者发生率较高。江西调查结论为每年3~5月份为发生率较其他月份为高,结婚年龄小的发生率高。微量元素铜/锌比值在葡萄胎中增高,完全性葡萄胎血浆中锌含量较部分性葡萄胎为低,侵蚀性葡萄胎与非侵蚀性葡萄胎比较锌含量低,铜/锌比值最高。也有报道硒含量与滋养细胞肿瘤恶性程度呈负相关。有关微量元素与滋养细胞肿瘤发生的关系尚待进一步探讨。

③无脑、肝转移。

胎盘部位滋养细胞肿瘤是来源于中间型滋养细胞的肿瘤。细胞滋养细胞作为干细胞,经双途径分别分化成合体滋养细胞和中间型滋养细胞。中间型滋养细胞根据解剖部位不同又分为绒毛型、种植型和绒毛膜型3种亚型,各种亚型具有不同的形态学和免疫组织化学特征,并可分化为不同类型的肿瘤。

④不是足月产后。

胎盘部位滋养细胞肿瘤来源于种植型细胞,可产生类纤维蛋白,人胎盘泌乳素和大量的妊娠相关主要基础蛋白。

⑤未经化疗。

发病机制

预后不良组(具备下列任何一次者):

1.正常绒毛和滋养细胞 滋养细胞来自胚胎外的滋养层。滋养层细胞生长迅速,在胚囊表面形成许多毛状突起,称“绒毛”。

①病程>4月。

滋养层开始只有一层扁平立方形细胞,当形成绒毛时,这层细胞逐渐分化为两层。内层和间质接触,以往称“郎汉斯细胞”,现称“细胞滋养细胞 (cytotrophoblast)”。外层和子宫蜕膜接触,旧称“合体细胞”,今称“合体滋养细胞 (syncytiotrophoblast)”。

②治疗前HCG>10万mU/24h或>4万U/L血清。

经更进一步了解正常滋养细胞具有某些独特的生物学特点,这些特点更接近于恶性肿瘤而非正常组织。滋养细胞从包绕胚囊的部位离心性侵犯子宫内膜、肌层及螺旋动脉,建立子宫胎盘循环。滋养细胞因侵犯血管,在整个正常妊娠期广泛播散在血液中,主要到肺,分娩后消失。

③脑或肝转移。

被覆于绒毛膜绒毛的滋养细胞称“绒毛滋养细胞”。子宫内其他部位的滋养细胞叫“绒毛外滋养细胞”。绒毛外滋养细胞形成滋养细胞柱,从绒毛锚着的基底处横贯绒毛间隙;浸润包绕胚囊底蜕膜,形成滋养细胞壳,其部分演变成光滑绒毛的上皮层;侵犯胎盘床的螺旋动脉;浸润种植部位下的肌层。

④复发于足月产后。

滋养细胞由异源性细胞群组成,形态上有3种明确的类型,即:①细胞滋养细胞;②合体滋养细胞;③中间型滋养细胞。

⑤有化疗史。

细胞滋养细胞由均匀、多角形至卵圆形的上皮细胞组成,具单个、圆形核、胞质少、透明或颗粒状,胞界清,核分裂活跃。

预后不良组属高危病例,其预后不良。

合体滋养细胞由多核的、胞质丰富、双染性或嗜酸性细胞组成,在妊娠的头两星期内含大小不等的空泡,其中有些形成陷窝。合体滋养细胞缺乏核分裂现象,因其是滋养细胞中最分化的类型。

2.一些局部地区采纳的分类法

中间型滋养细胞大多由单个核细胞组成,比细胞滋养细胞大,但也可见多核细胞型、中间型滋养细胞呈圆形或多角形,在绒毛外可呈梭形,胞质清、丰富,双染性或嗜酸性,核呈圆形和叶状、卵圆形,染色质分布不规则,核分裂少见。中间型滋养细胞与细胞滋养细胞,合体滋养细胞具有某些共同特点,但在光镜、超微结构、生物化学及功能的特点与细胞滋养细胞、合体滋养细胞显然不同。

Lewis分类法:本法非常相似NCI分类,增加一个中危组:包括HCG 10万U/L,病程>4个月。

绒毛滋养层主要是细胞滋养细胞和合体滋养细胞。中间型滋养细胞是覆盖了上述两种细胞的形态和功能特征的独立的滋养细胞类型,其是绒毛外滋养层的主要组成。

荷兰分类法:本法分低危组高危组。

三种滋养细胞具有不同的光镜、超微结构和免疫组化特征。

高危组:足月产后;先行妊娠间隔超过12个月;有化疗失败史;有脑、肝、肾、脾及胃肠道转移;有2处以上超出子宫转移。

1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤,故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述,葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多,部分性较少见。过去认为,部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎,两者是发展程度上的差异。近代细胞染色体研究证实,两者是不同性质的疾病。

低危组:除上述外。

临床症状:良性葡萄胎的症状常和妊娠相似,有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显,闭经6~8周即开始出现不规则阴道流血,最初出血量少,呈暗红色,时出时止,逐渐增多,连绵不断,因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右),可发生大出血,处理不及时,可导致病人休克,甚至死亡。在排出血液中,有时可见杂有透明的葡萄样物,如有发现则对诊断帮助很大。

3.Bagshawe预后评分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋养细胞肿瘤的预后评分法。

在约10%病人中,除妊娠剧吐外,还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病,甚至可出现子痫症状,发生抽搐和昏迷。也有发生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病,如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时病人也可有心慌气短。过去认为是合并心脏病,近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进。在葡萄胎中腹痛并不常见,即使有也属急性腹痛,主要发生于初孕妇子宫异常增大者。但葡萄胎将排出时,可因子宫收缩而有阵发性腹痛,此时常伴有出血增多现象。不在排出时有急性腹痛,应考虑并发症发生。葡萄胎病人肺无明显转移,但有咯血,葡萄胎排出后咯血立即消失。过去认为无重要意义,但长期随访结果具有咯血史者,将来恶变机会增加很多,应予重视。由于长期阴道流血,子宫内常有轻度感染,因而病人可出现低热和白细胞升高。

4.葡萄胎的低危、高危区分 1979年在香港召开的国际滋养细胞肿瘤会议上将妊娠滋养细胞肿瘤分期中的葡萄胎列为0期,其中又分0-A低危,0-B高危,高危者系指子宫大于停经月份,血HCG>10万U/L,黄素囊肿直径>6cm,年龄>40岁,妊高症、凝血障碍、以往有滋养细胞肿瘤史、甲状腺功能亢进和滋养细胞栓塞。

部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

5.WHO预后评分 1983年世界卫生组织专家组对:患者年龄;种族;妊娠数目;间发病(intercurrent disease);ABO血型;肿瘤标记物;先行妊娠结束至开始化疗间隔时间;先行妊娠;转移部位;肿瘤大小;转移灶数目;以往治疗;肿瘤的淋巴细胞增殖;病人免疫状态等多方面进行研讨,然后制定预后因素评分表。有WHO评分系统在具体预后因素项目的数值因有些不确切,国内外一些作者均自行改动,此未得到公认,所以均不能代替WH0原评分系统,只是一些作者个人的任意改动。

临床体征:在妇科检查时,葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大。但葡萄胎在早期时,往往增大不明显。为此,不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据。如有异常增大,有助于葡萄胎的诊断。反之,不能除外葡萄胎的可能。除子宫增大,检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软,易因激惹而收缩。同时子宫即使已有4~5个月妊娠大小,仍不能听到胎心、胎动或摸到胎肢。近来,由于A、B超声设备的更新技术人员检查经验的积累,病人就诊时间提前等因素,使确诊葡萄胎的时间大大提前,大多数患者于妊娠早期就能明确诊断。

6.FIGO分类标准 国际妇产科联盟的分类适合转移和非转移妊娠滋养细胞肿瘤。此分类基本同宋鸿钊教授按解剖部位分期法,也与FIGO对其他妇癌分期标准相一致,1992年被FIGO修订后采纳。其分期如下:

在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)。但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到。黄素化囊肿易发生扭转,破溃时也可引起腹内出血,或导致腹水。

Ⅰ期:病变局限于子宫。

部分性葡萄胎子宫常不见明显增大,黄素化囊肿也较少见。

Ⅱ期:病变超出子宫,但局限于生殖系统。

胎儿情况:在完全性葡萄胎中,一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织。在部分性葡萄胎中,则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织。在双胎妊娠中,偶可见一胎已变为葡萄胎,而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)。正常胎儿也有出生存活的。

Ⅲ期:病变累及肺,伴或不伴生殖系统受累。

残余葡萄胎:葡萄胎排出不净,部分葡萄胎组织残存宫内,可使子宫持续少量出血,子宫复归欠佳,血或尿内HCG测定持续阳性。但如再次刮宫,将残存葡萄胎组织刮净,所有症状和体征均迅速消失,HCG即转正常,这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”,一般无严重后果。但由于长期流血,也易发生宫内感染,处理也应极为小心。

Ⅳ期:所有其他部位转移。

持续性葡萄胎和恶变:如上述情况经再次刮宫,仍未见症状和体征好转,血或尿内HCG持续3个月仍阳性,不降,则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持续性葡萄胎虽过一定时期,可自行转为正常。但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移,则明确已发生恶变。应及时处理。根据北京协和医院统计,良性葡萄胎恶变率为14.5%,和国外报道恶变率相近。40岁以上妇女恶变机会将更高。

各期再分:无高危因素;具有1个高危因素;具2个高危因素。

转移问题:有人认为,良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移。部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失,但这种情况比较少见,论证依据也不足。有的病例转移暂时“消失”不久又复出现,就成为侵蚀性葡萄胎。这些情况事前很难预料。因之,如有转移应按恶性处理,似对病人较为有利。

高危因素:治疗前HCG≥10万U/L;病程≥6个月。

重复性葡萄胎:一次葡萄胎之后,再次妊娠又为葡萄胎并不少见,称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文献报道发病率为葡萄胎病人的2%~4%。国外报道最多有连续达10多次者,但资料不可靠。根据北京协和医院统计,葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次,7例连续2次。另外笔者在院外曾见到4例连续5次,其中有的中间有足月分娩或流产。再次葡萄胎恶变机会并不增加,甚至还较少,原因不明。山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3~4次葡萄胎。国外也报道2例。家谱分析,葡萄胎的发生有家族性,问题可能在女方。

以上各种妊娠滋养细胞肿瘤评分预后系统也均并不理想,现有评分法也不统一,主要是:

死亡率:自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后,上述前3项的并发症已显见减少。但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道。前者发生主要是用了缩宫素或前列腺素引产或为减少刮宫时出血,在刮宫时宫口未开,过早应用上述两素以加强子宫收缩,迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去,引流而至肺,阻断在肺小动脉中。应引以为戒。

评分方法不一:Bagshawe评分原为0,10,20,40分制;Goldstein改为0,1,2分制;WHO改为0,1,2,4分制;香港大学又改为3分制。

2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后。也有报道在葡萄胎排出之前,已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移。同时,认为这是原发的侵蚀性葡萄胎。事实上,这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎,仍属葡萄胎发生恶变。侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后,有时转移灶可自行消失,但不多见。有的暂时消失后,在一定时间又再出现。这些变化事前很难预测。因此,凡出现转移者均应及时治疗,不要等待自然消失,将贻误治疗的机会。有时子宫原发灶亦可自行消失,但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

危险因素选用:大多同意并采用WH0年龄因素,也有不采用者;肿瘤大小不同评分;判断肿瘤大小的方法未解决。

侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性,但恶性程度不高,在应用有效化疗药物治疗前,单纯子宫切除,死亡率均为25%。采用化疗后,可以做到无死亡。

化疗史的含义:不同看法,评分也不一。

临床症状:侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后,阴道持续不规则出血,血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常,胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影。如有阴道转移,则可见有紫蓝色结节。

ABO血型:不统一。

自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎,相隔时间不一,有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性,也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG,持续不下降,所谓“持续性葡萄胎”,经过一定时候再出现转移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经,然后出现闭经、再发生阴道出血和转移。临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后,月经转正常并再流产或甚至足月产1次,以后出现恶性变。这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产。总之,葡萄胎发生恶变时间是长短不一,潜伏期是多变多样的。

其他因素:手术因素也有作为危险因素。

侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层、穿破浆膜,可引起腹内出血,发生急性腹痛。但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时,大网膜常先移行过来,黏附于出血处,出血缓慢,只在大网膜中形成血肿,病人只有感觉轻微腹痛。如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内,则在阔韧带可形成巨大肿物。

高危定义不统一:有分低危、高危;有分低危、中危、高危。

侵蚀性葡萄胎如绒癌一样,很早就可以发生转移。但常见于阴道和肺、偶见于脑,其他脏器转移则少见,原因不明。阴道转移如破溃可出现阴道大出血。肺转移也可使病人有咯血。但转移一般并不广泛,很少出现胸痛或气短。如有出现,应注意心脏是否有右心衰竭问题。发生脑转移病人可出现一些神经性症状,甚至抽搐或昏迷。因此,侵蚀性葡萄胎临床表现,比良性葡萄胎更为复杂。

肿瘤评估及预测问题:子宫肿瘤大小何种方法来检查判断?肺转移灶检查方法以X线或CT判断;肺部微小转移问题;CT对脑转移的漏诊问题。

妇科检查:侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大,其大小常和宫壁病变大小有关,但也有子宫内病变不大,而子宫异常增大的。这可能是由于大量雌激素刺激,子宫肌层增厚所致。子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时,可触到该处子宫向外突出,质软且有压痛。检查不慎可导致急性破溃出血,故宜慎行。

理想的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分系统应符合如下各点:①能估价疾病及其分布;②指导决定初次治疗;③个体生存情况。

3.绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后,称“继发性绒癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性绒癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要发生于生育年龄妇女,是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。但也有极少数绒癌发生于未婚女性或男性青年,常和卵巢或睾丸的恶性肿瘤(如生殖细胞瘤,睾丸细胞瘤等)同时存在。这是病人自己在胚胎时原始生殖细胞异常分化的结果,称“原发性绒癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性绒癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。这两类绒癌在病理形态上无明显差别,但从发生学或组织来源观点看,原发绒癌系来自自身一代的滋养细胞,妊娠性绒癌系来自下一代的滋养细胞。从免疫性看,妊娠性绒癌是有丈夫细胞成分在内的异体细胞变成的肿瘤,具有较强的免 疫源性。原发性绒癌和其他肿瘤一样,系自体细胞变成的肿瘤,免疫原性弱。由于这两类绒癌临床表现亦不一样,现分开予以叙述。

现今各种分类法均不能完全满足上述要求,所以仍需共同努力,以日趋完善。

另文献报道,尚有另一种类似绒癌的滋养细胞肿瘤,在胎盘原位发生,称“胎盘部位滋养细胞肿瘤(plancental site trophoblastic tumor,PSTT)”。由于这类肿瘤报道不多,多数人尚不太熟悉,也有认为和绒癌不全相同,故另立一类将于第九节加以专题叙述,在此只介绍妊娠性和非妊娠性绒癌。

7.2000年FIGO关于GTT分期与预后评分新标准 改善了一些原临床应用过程中的脱节现象。

妊娠性绒癌(gestationalchonocarcinoma):

修改后:①ABO血型作为影响预后因素被删除;②肝转移的评分由原来2分上升为4分;③总评分<6分者为低危患者,≥7分为高危患者,删除了中危评分,因为中危者也需进行联合化疗,故不再单独列出。

①前次妊娠:在妊娠性绒癌中前次妊娠可以为葡萄胎,也可以为流产(包括异位妊娠,人工流产和稽留流产或足月产及早产),说明绒癌可以继发于正常或不正常妊娠。但继发于前次妊娠的几率,文献报道很不一致。这和诊断标准和统计方法有关。如绒癌诊断不十分严格,包括3部分的侵蚀性葡萄胎在内,则前次妊娠为葡萄胎发生率就可明显增加。又如有人指出,如将所有病人统计在内,则前次妊娠为葡萄胎∶流产∶足月产的比例2∶1∶1,但是仅将死亡病例进行统计,则比例就成为1∶1∶1。此外,影响这种统计数字的还有一个问题,即是有不少病例前次妊娠为足月产或流产,但有葡萄胎史,在这种情况下,有人认为前次妊娠为足月产或流产,而有人认为绒癌是继于葡萄胎,因而统计结果就不同。据北京协和医院资料自1949~1975年共收治绒癌429例,其中有15例前次妊娠性质不详。其余414例中,凡有葡萄胎史者均列入继发于葡萄胎者共284例,占69.1%,而继发于流产或足月产者分别为15.7%和15.2%。如将有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析,则继发于葡萄胎、流产和足月产的数字分别为56.8%,18.1%和24.1%。总的看来绒癌继葡萄胎而来的占总数的半数以上(上述数字中流产75例中有4例宫外孕,12例人工流产;在足月产100例中有4例早产,尚有1例绒癌合并妊娠)。

临床诊断时应结合解剖分期与预后评分,如一患者绒癌脑转移,预后评分为16分,则诊断时标注“绒癌Ⅳ期:16”。该分期与评分标准更客观地反映GTT的实际情况,在疾病诊断的同时,更加简明指出患者的分期之外的病情轻重及影响预后的危险因子。

②潜伏期:前次妊娠至发病其中时间间隔并无一定,文献有报道(Acosta-Aizon,1995)有所谓“直接绒癌”,即初次妊娠就有绒癌,中间无间隔期,也无前次妊娠史。也有报道间隔可长达17年的。但这些报道的证据均有争

8.病理学与预后的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎组织学6级分级有预后意义以来,有关价值一直存在争议,近来Genest等又按上述标准进行回顾性分析,结果提示随后的临床过程、自然缓解率、滋养细胞肿瘤持续存在、肿瘤转移、化疗耐药和生存率均无显著统计学差异。组织分级并不能对用现代监测和治疗方法管理的病人提供有用的预后资料。1972年,Elston和Bagshawe也提出病理组织学的3级分级法。北京协和医院按此标准进行分析,结论为细胞增生不同,恶变率似有差别,但差异无显著性,无统计学意义,特别是无增生者也有发生恶变,因此也难以说明细胞增生和分化程度与恶变有什么关系。

论。据北京协和医院资料,葡萄胎发生绒癌的潜伏期在1年以内占1/10。而流产和足月产的潜伏期在1年以内占1/2。最长一例潜伏期为13年,是一例葡萄胎,在当时外院已切除子宫。在我院资料中未见有直接绒癌者。4例绒癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。

至于恶性滋养细胞肿瘤病理学上有关细胞滋养细胞和合体滋养细胞两者比例与预后的关系也有不同意见。E1-ston 1973年认为其与预后无关,而1951年Sutherland认为细胞滋养细胞过多是恶性度增加的标志。浙江医科大学附属妇产科医院对恶性滋养细胞肿瘤正常和肿瘤组织交界外的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、单核细胞等浸润进行观察,发现组织反应强度与预后有一定影响,反应显著者预后良好。

③症状:绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足产后,阴道有持续不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经之后再闭经,然后发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有人还因而把闭经认为一次流产,绒癌是继发于这次流产。如绒癌未及时发现,也可合并再次妊娠。则可表现为妊娠中反复出血,因而误诊为先兆流产或前置胎盘。出血量多少也不一定,但以经常反复大出血为多。

恶性滋养细胞肿瘤的病理与预后有一定关系,如:

④体征:检查时可发现阴道有酱色而特臭的分泌物,子宫增大、柔软,形状不规则。有时可发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动,并可触到像猫喘样的血流漩涡感觉,这是因为宫旁组织内有转移瘤或已发生动静脉瘘(arteriovenousqistala)。有时也可探到双侧卵巢肿大的黄素化囊肿,但不如在葡萄胎中常见,也没有葡萄胎那样大于手拳的。

细胞反应:指病灶周围存在的淋巴细胞、组织细胞、浆细胞等单个核细胞浸润,可分为:

长期阴道出血可使患者发生严重贫血。大出血时可使病人发生休克。肿瘤在体内多处破坏,大量消耗,也可病人极度衰弱,出现恶病质,这也是病人死亡原因之一。这种肿瘤也极易感染,可早期出现体温升高及蛋白尿等。

无反应:病灶周围无上述细胞。

子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔出血,但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口处,因而出血缓慢,而在腹腔内或盆腔中形成血肿。如肿瘤破入阔韧带内,可在阔韧带内形成血肿,严重的可沿腹膜后间隙,上达至肝或脾区(侵蚀性葡萄胎也可发生这种情况)。

轻度反应:少数上述细胞,分散在病灶周围。

绒癌发生转移后,则因转移部位不同而发生不同的症状。如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血,检查时可见阴道有一个或数个大小不一的转移结节,以阴道下段前壁或尿道口为多见。如发生脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。如发生肺转移,则病人可有咯血、胸痛及憋气等,肺部X线摄影或肺CT可见有肺转移阴影。肝脾转移可出现肝脾肿大以及上腹胀闷或黄疸等,破溃可出现腹腔内出血,形成急腹症。如在肝包膜内出血,则可突然触到肝脾肿大,并有压痛,如潜在包膜破裂可能而再形成腹内出血。消化道转移可出现呕血或柏油样便。肾转移可出现尿血等。严重者一处出血即可致病人死亡。但最常见的死亡原因则为脑转移。许多病人入院时主诉常是一些转移瘤的症状,如不注意常可误诊为其他疾病,特别是不少病例子宫原发灶消失而继发转移发展时,更易引起误诊。原发灶在子宫内消失,而继发转移发展的原因目前尚不清楚。有说是由于子宫局部的抵抗力增强的结果,但有待证实。原发灶消失而继发转移发展而致病人死亡的并不鲜见,约占病例总数的10%。所谓母瘤切除后,子瘤可以自然消失,在绒癌中未见有明确的报道。

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