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垂体微腺瘤就医指南,垂体瘤术后腺垂体功能评

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垂体微腺瘤就医指南,垂体瘤术后腺垂体功能评

肿瘤患者如何饮食,如何运动,要保持怎么样的心态,是很多患者和家属头疼的难题。这些问题,在下面这封中国医科大学航空总医院普外科石汉平医生写给一位肿瘤患者的信里,都能找到答案。

垂体瘤约占颅内肿瘤的10%-25%,是颅脑肿瘤手术中第三位常见的肿瘤。根据能否合成和分泌有生物活性的激素,临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤、混合瘤)和无功能瘤。

泌乳素微腺瘤

自从得知你患肿瘤以来,我一直牵挂着你的病情,内心一直没有安静过。你的病情好,我的心情就好;你的病情差,我的心情就差。一直想对你说点什么,想去看看你,但是一直没有找到一个合适的机会。前天是你接受手术的日子,我太远,无法去看望你。趁休假机会,作为朋友,作为医生,想与你谈一谈肿瘤的康复问题,也希望这些内容对所有的肿瘤患者朋友有所帮助。

功能性瘤过量分泌某种激素引起各种临床综合征;而肿瘤在垂体内生长,不论其是否有分泌功能,又可能因占位效应压迫正常垂体组织而影响其分泌功能。垂体瘤患者在进行手术或其它治疗前应详细评估其功能。

此肿瘤在垂体微腺瘤中占据绝大多数。若是临床中出现可疑内分泌症状,如妇女月经不调,闭经-泌乳,不孕不育,性欲下降等,男性性功能下降,阳痿等症状,女性可以首先在妇科看内分泌医生,也可以在内分泌科就诊,有经验的医生会安排你做相关的检查,通常是抽血查有关激素,影像学检查做磁共振平扫+动态增强,CT检查一般不被推荐。

战略上蔑视——乐观的心态

除泌乳素瘤外,手术是功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的首选治疗方式,不但能够快速有效改善功能性瘤的高激素水平,同时可以解除肿瘤的占位效应,减少对正常垂体组织的压迫而助于垂体功能的恢复。

获得初步诊断后,你应该做的事是,上网了解垂体微腺瘤有关的知识,但网络知识真假有时较难区分,推荐你到大医院的神经外科咨询。

首先,不要自责。

但是手术本身也可能对垂体造成刺激和损伤,引起垂体功能减退。因此,垂体瘤术后患者应常规进行垂体功能评估,明确高激素水平是否恢复及是否存在垂体功能减退。

治疗:

雅君,患肿瘤不是你本人的错误,也不是你不善良,更不是你做了什么坏事或者上辈做了什么坏事。很多肿瘤患者尤其是年轻肿瘤患者经常会问同样的问题“我是如此的善良,为什么让我患肿瘤?”这样的想法只会带来三个心理结果:一是愤愤不平,认为上帝对自己不公平,人间对自己不公平;二是无限自责,认定自己或者家人一定做了什么恶事。三是极度悔恨,“早知道如此更加善良一些,更多助人一些,更加……”。

多个文献及指南建议在术后3个月进行一次全面的垂体及靶腺功能的评估,功能减退的患者开始相应激素的替代治疗并终生随访;若垂体功能正常,以后除非有症状或合并其他情况如明显肿瘤残留、影像学随访提示复发等否则可以不再评估。但术后仍使用生长抑素等药物治疗时应随访垂体功能,如接收放射治疗者则应每年进行功能评估。

1.首选药物治疗。这是一个传统的选择模式,生育年龄女性,出现相应症状,并经抽血泌乳素检查,影像学发现垂体微腺瘤,确诊后,一般可口服多巴胺激动剂-溴隐亭治疗,通过科学跟踪监测服药效果,临床观察月经、受孕成功率等,确定疗效,但溴隐亭一般仅能控制症状,并不能达到根治肿瘤。部分患者在服用溴隐亭过程中出现头痛、头晕、胃肠反应、便秘等症状,可以通过小剂量开始逐渐增加药量来减轻反应,也可以选择阴道给药的比较少见的方式。新一代的多巴胺受体激动剂如:双氢麦角隐亭克瑞帕可供选择使用。

实际上,肿瘤的发病原因至今仍未查明,只知道它是环境因素,生活方式,遗传因素共同作用的结果。人是否得病与人性善恶没有任何关系,并不是善人就不患病,也不是恶人就一定患病。人的生命与人性善恶同样没有任何关系。

腺垂体功能情况的判断主要根据内分泌功能测定,包括激素的基础水平和各项内分泌功能试验。各轴功能评估及替代治疗方法分别叙述如下。

2.经蝶窦手术。这是本文重点介绍的治疗,经蝶手术本身并不新,新的表现在进展上。近十年,微腺瘤治疗技术,随着诊断技术的进展,选择手术病例的大量增多,专业垂体瘤医生的出现,还有高端显微镜的应用,手术治疗的观点和结论已经大大的改变,在上述各项条件均具备的地方,微腺瘤全切率,术后激素正常率都已经达到相当高的水平,通常会达到80-90%,而且基本消灭了手术死亡率和重大事故率。

第二,学会乐观。

促肾上腺皮质激素缺乏(继发性肾上腺皮质功能减退)

但普通神经外科医生并不是全部都胜任这个手术,因为经蝶手术不同于常规开颅手术,而且垂体微腺瘤也涉及太多的妇科、内分泌科问题。

像你这样如此善良,如此热心肠,却被肿瘤恶魔缠绕,的确是非常不幸;但是,雅君,请相信,你不是最不幸的。还记得血液病房的那位小女孩吗?3岁时父母双亡,8岁时发现白血病,经过无数次的化疗,小学毕业时她以全校第一名的总成绩保送入初中。还记得我给你说过的ZWF吗?她才24岁,聪明漂亮,家庭富裕,今年已经是第4次手术了,目前肿瘤又有转移。总与那些幸运的人比,只能使自己灰心丧气,丧失希望;多想想那些比自己更不幸的人,就会信心倍增,就会增强自己的生活勇气。

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的分泌具有明显的昼夜节律,晨8:00前后血皮质醇水平达到高峰,而午夜0点降到最低。国际上公认的诊断标准为:晨8:00血皮质醇<3ug/dL可直接判定为肾上腺皮质功能减退,血皮质醇>19ug/clL判定为肾上腺皮质功能正常,3ug/dL名血皮质醇名19ug/dL或临床怀疑皮质功能减退者需进一步行兴奋试验辅助诊断。

对于那些希望达到肿瘤根治的患者,对于生育育龄妇女,肿瘤又明确影响生育,可以积极考虑手术治疗,以期获得良好的治疗效果和根治疾病。

有人说“三分之一的肿瘤患者是被吓死的”,此话说的非常有道理,更可怕的是肿瘤患者自己吓唬自己。实际上,肿瘤并没有想象的那么可怕,抗癌明星的故事多如牛毛。既来之,则安之,坦然面对最好。人总难免一死,人生的光辉不是活多长久,而是活得多精彩。流芳百世的人物没有一个是因为他们的长寿,而是因为他们的贡献。治疗肿瘤既靠医生,更靠自己;既靠药物,更靠意志。

2008年1篇Meta分析指出,晨8:00血皮质醇<5ug/dL时,存在肾上腺皮质功能减退的可能性>92%;而>13ug/dL时,皮质功能减退的可能性<9%,建议可以将5ug/dL和13ug/dL分别作为诊断或排除皮质功能减退的2个切点,介于两者之间时行兴奋试验进一步诊断。这一标准在临床工作中更为实用。

生长激素微腺瘤

战术上重视——积极治疗

一般来说,1天中其他时间段血皮质醇水平的诊断价值很小,但在急性疾病状态,任一时间点血皮质醇<5ug/dL提示皮质醇绝对缺乏,5ug/dL≤F≤13ug/dL提示存在皮质功能减退可能性很大。

因为生长激素腺瘤在发现的时候通常都是肿瘤已经超出“微腺瘤”大小,加上有些可疑的“生长激素微腺瘤”确诊比较复杂,所以在临床统计中比例偏小。

第三,及时治疗。

血总皮质醇的测定会受到皮质醇结合球蛋白的影响,而人唾液中皮质醇以游离形式存在,且与血游离皮质醇正相关(相关系数r=0.97),临床上已逐渐开始使用唾液皮质醇代替血皮质醇来评估肾上腺皮质功能,尤其当存在影响CBG水平的因素时,具有更重要的意义。(唾液皮质醇的测定主要用于库欣综合征的诊断。由于唾液皮质醇水平低,试剂盒敏感性尚不足以用于皮质功能减退的诊断。)

1.首选手术治疗。手术治疗有望实现肿瘤的根治,或者大大降低肿瘤激素分泌水平,有研究指出,生长激素腺瘤不治疗的后果是,患者可能减少十年以上寿命。

我知道手术,放疗,化疗都比较辛苦,但是,它们是目前治疗肿瘤的最好方法。为了避免长痛,不妨忍受短痛。

在众多评估肾上腺皮质功能的兴奋试验中,胰岛素耐量试验是公认的诊断“金标准”,方法:静脉注射胰岛素0.1-0.15IU/kg,注射后15、30、45、60、90min采血测定血糖及血皮质醇水平,血糖<2.2mmol/L提示低血糖诱发成功,皮质醇峰值<18ug/dL(500nmol/L)则可确诊为肾上腺皮质功能减退。

2.药物治疗。生长激素拟似药物,如兰瑞肽、奥曲肽等,这些药物可使部分的患者血GH和IGF-1水平降低,并缩小肿瘤体积,改善患者症状,但并不能根治肿瘤。而且此类药物价格昂贵,患者可能负担较为困难。

实际上,肿瘤手术与普通手术几乎没有差别,它的创伤不会更大,对人体的负影响也不会更多。放疗,化疗的确会有一些副反应,但并非不能忍受。虽然有一些病人未能坚持,但是更多的病人完成了治疗。

但是ITT具有一定的风险,不能用于老年人、缺血性心脏病和癫疴患者,整个试验过程需要医护人员的严密监测。特别注意在成功诱发低血糖后应即刻进食或补充葡萄糖纠正低血糖,同时继续各时间点的采血。

3.放射治疗。普通放疗已经逐渐不被常规推荐,伽马刀治疗对于有手术禁忌症患者,或者对手术治疗心存顾忌的患者可以被推荐。但近年的研究已经对远期放射性“垂体瘤功能低下”获得明确数据,所以务必在治疗前对患者履行告知义务。

化疗的副作用一般在治疗后数小时内出现,5天左右消失,出现快,消退也快;放疗的副作用出现较晚,持续时间也较久。对肿瘤治疗,要避免两种心态:

美替拉酮试验也具有很高的诊断价值,但该试验可能引起肾上腺皮质危象,国内目前也没有美替拉酮制剂,不推荐常规使用。

促肾上腺皮质激素微腺瘤

一是太轻视:认为自己现在没事,能吃能喝,行动自如,不像病人,不治疗没有关系。因此,请把眼光放远一些,把未来看长一些;现在没有事情,并不是肿瘤不存在,而是有一个发展过程,等到出现很多表现时再来治疗,就可能为时已晚。

近年来国际上广泛使用ACTH(合成的24肽ACTH)兴奋试验来诊断ACTH缺乏。原理在于长期缺乏ACTH的患者,双侧肾上腺皮质萎缩,即使受到外源性ACTH的一次性刺激,皮质醇分泌功能也不能得到恢复。

这是一类近年治疗观念变化很大的疾病。鉴于此病原来几乎被冠以“不治之症”之名,手术治疗的开展给此类患者提供了治愈的巨大希望。

二是太重视:认为手术越大越好,切得越多越好;认为化疗/放疗越久,肿瘤细胞就越少,所以主动要求医生增加疗程,增加剂量。这两种心态都是不利于病情恢复的。治疗方案不妨多听听不同医院,不同专家的意见,然后再做选择与决定。

标准的ACTH兴奋试验使用250ug24肽ACTH(Synacthen或Cortrosyn,相当25单位ACTH)静脉注射,静脉注射前和静脉注射后30、60min采血测定血皮质醇。血皮质醇峰值<18?20ug/dL(500?550mnOl/L)提示肾上腺皮质储备功能缺乏。

ACTH微腺瘤,不同于“大腺瘤”,难点在于诊断,因为内分泌病理机制的复杂性,最好让患者在内分泌科获得明确诊断,在加上影像学的占位表现,病人选择手术治疗通常有望获得“枯木逢春”式的理想疗效。

回归社会劳逸结合

但250ug的ACTH兴奋作用过于强烈,部分ACTH缺乏患者皮质醇的分泌也能够被兴奋,表现为假阴性。目前更为推荐使用小剂量ACTH兴奋试验(1问24肽ACTH静脉注射)进行诊断,切点为18ug/dL。

垂体微腺瘤治疗的几个误区

第四,重返社会。

ACTH兴奋试验较为方便、安全,但在垂体手术后不久的患者也可能出现假阴性,诊断价值稍弱于ITT和美替拉酮试验,必要时可行后两种试验进一步评估。

1,垂体泌乳素腺瘤:担心手术后“影响生育能力”,其实,正因为肿瘤本身已经影响了生育,手术是纠正这种影响的手段,手术本身的影响,仅仅在手术不顺利时,比如出现意外等情况,才会造成影响,但有经验的专家,已经将这种手术影响控制到最低限度,山东省立医院徐广明教授说“只要医生的技术和责任心到位,是不应该出重大医疗事故的”。暨南大学附属第一医院至今完成数百例微腺瘤手术,没有出现1例死亡和重大手术事故,也说明手术的安全性是有较高保障的。

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