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恶性肿瘤综合临床,小肠腺瘤

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恶性肿瘤综合临床,小肠腺瘤

一 概述小肠腺瘤是发生于小肠黏膜上皮或肠腺体上皮的良性肿瘤,好发于十二指肠和回肠,体积小、带蒂,呈息肉样生长,故又称肠息肉。可发生于任何年龄,以40-60岁多见。男女发病率大致相仿。根据组织学结构小肠腺瘤有3种类型:管状腺瘤,绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。二 病因目前病因尚不清楚,有报道,家族性遗传为其中因素之一,如家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠息肉病是一种显性遗传疾病,其特点是:1.口唇、颊黏膜、牙龈、手足屈侧的皮肤有黑色素斑,不高出皮肤及黏膜表面,大小约1~4cm,多在儿童和青春期出现;2.胃肠道多发性息肉,以空肠多发,大多有蒂,组织学上为一种错构瘤;3.有家族遗传性,为常染色体显性遗传病。三 临床表现小肠腺瘤一般生长较慢,可在较长时间内常无症状。随着病程发展,约有50%的病人有较明显症状,最常见的表现为腹痛、肠套叠、消化道出血及其他消化道症状。1.腹痛部分小肠腺瘤患者可有不同程度的腹痛。疼痛多位于中腹部或脐周,多数为间歇性疼痛,呈阵发性加重,有隐痛、钝痛、胀痛甚至绞痛,疼痛多在进食后发生,常可自行缓解或减轻。初起时不重,随病程而加重。其中以小肠套叠最为多见。2.消化道出血小肠腺瘤患者可有消化道出血。肿瘤膨胀性生长到一定体积,肿瘤糜烂致瘤体表面血管破溃而引起出血。表现为间歇性黑便或仅有大便潜血阳性。长期的慢性失血,常有程度不同的贫血,病人面色苍白或萎黄、消瘦。另一部分病人可表现为急性消化道出血,出现暗红色或鲜红色便,有时也可反复发作。3.其他尚有腹部不适、嗳气、恶心呕吐、体重下降、腹胀甚至腹泻等,十二指肠乳头部的腺瘤可因压迫或阻塞胆总管下端而引起梗阻性黄疸。4.体检长期的隐性出血可有贫血貌;PJS患者可见口唇黏膜、颊黏膜、牙龈、指趾掌面等处黑色斑块;肠梗阻时可有腹部局限性膨隆,肠鸣音阵发性亢进或有气过水声;肠套叠时可扪及椭圆形肿块,有压痛,可与小肠纵轴垂直方向左右推动,能自行缩小或消失,包块消失后症状好转。四 检查1.组织病理学检查是本病诊断的主要依据。管状腺瘤呈息肉状,单发或多发。镜检见肿瘤细胞主要为单层柱状上皮被覆的腺体组织,腺体大小较不一致,形状较不规则,上皮有轻度不典型性,核分裂象偶见。绒毛状腺瘤肉眼见肿块体积往往较大,呈乳头状或绒毛状。镜检见主要由绒毛状结构,绒毛表面覆以分化较成熟的单层柱状上皮细胞。2.X线检查利用小肠钡灌注法检查可使诊断符合率提高到80%~90%,具体方法是将小肠导管经口吞入,置于空肠近端,注入稀钡及气体,使整个小肠形成双对比,并可将导管向远侧逐步推进,对小肠进行逐段分次检查。X线影像有:充盈缺损、黏膜纹消失、龛影和肠腔狭窄等,还可显示肠套叠征象及多发性节段性病变。3.纤维内镜检查对于十二指肠腺瘤有较重要意义,小肠镜有助于上段空肠腺瘤的诊断,纤维结肠镜可通过回盲瓣,送入回肠20~30cm,对于末段回肠腺瘤诊断有帮助。4.选择性肠系膜上动脉造影对消化道出血的定性及定位诊断有重要意义,可显示瘤体形态的大小,腺瘤部位的血管走行及排列较规则,肿瘤染色较规则,边界较清楚。5.剖腹探查对于不能明确诊断而疑为小肠肿瘤的患者,应及时剖腹探查,手术探查勿遗漏较小的腺瘤息肉。五 诊断小肠腺瘤的诊断较为困难,临床误诊率较高。诊断的关键在于临床医生对本病应有高度的警惕性,不能满足于症状诊断和对症治疗。对于有原因不明的小肠梗阻或反复发作的不完全性小肠梗阻和原因不明的消化道出血或有贫血表现而排除胃、结肠病变者应考虑到小肠肿瘤的可能性,必要时做针对性检查以减少误诊误治。有皮肤黏膜黑斑且可追寻腹痛病史及家族史者可诊断PJS。六 治疗小肠绒毛状腺瘤有30%~50%的癌变率,管状腺瘤的癌变率为3%~8%,小肠腺瘤亦可发生套叠和出血,故治疗上以手术切除为宜。带蒂者可做小肠壁楔形切除;较大而无蒂或因肠套叠致肠管血运不良者,可做肠切除吻合术。十二指肠腺瘤可于内镜下行腺瘤切除,十二指肠乳头部的腺瘤局部切除后需做胆总管和胰管的引流,对已经恶变的十二指肠绒毛状腺瘤应考虑做胰头十二指肠切除术。对于PJS的治疗,目前尚有争论。七 预防腺瘤切除后预后良好,十二指肠良性绒毛状腺瘤局部切除术后复发率为30%左右,需定期复查。

一 概述癌症,是一个在现今社会出现率极高的词汇,也是一个影响到千千万万个家庭的幸福和谐的重要因素,大多数人都“谈癌色变”。其实癌症在发生发展过程中包括癌前病变、原位癌及浸润癌三个阶段。许多癌症如果能在癌前病变期予以重视加以治疗还是可以将癌症的发生扼杀于摇篮之中的。因此需要人们了解关于癌前病变的一些常识,为自己和家人的身体健康保驾护航。其实所谓癌前病变是指继续发展下去具有癌变可能的某些病变,例如:黏膜白斑,交界痣,慢性萎缩性胃炎,子宫颈糜烂,结直肠的多发性腺瘤性息肉,某些良性肿瘤等。对于癌前病变,必须澄清一些模糊认识:①癌前病变并不是癌,因此不应将癌前病变与癌等同起来。②癌前病变大多数不会演变成癌,仅仅是其中部分可能演变成癌症。③不能把癌前病变扩大化,把一些不属于癌前的病变,如一般的皮肤痣、普通的消化性溃疡和慢性胃炎当做癌前病变。二 常见的癌前病变1.黏膜白斑组织学上是指发生在黏膜表面的白色斑块,黏膜上皮表层过度角化是白斑的特征之一。作为一种疾病,它主要是指那些以角化过度和上皮增生为特点的黏膜白斑。长期以来皮肤病理学家一直把黏膜白斑看成是癌前期病变,并认为最终将有20%~30%发展成癌症。但现在发现多数白斑对人体无害,仅少数可以发生恶变,其平均发生率稍高于4%。皮肤科的黏膜白斑包括了口腔和外阴两个部位的病变,其中外阴白斑主要发生于女性,故又称女阴白斑病。尽管黏膜白斑恶变的概率较少,但它终归是一种疾病,多少会给患者带来一些痛苦或不适感。黏膜白斑到底能不能治好﹖应该如何治疗呢﹖总的来说,是因人而异。首先应注意去除局部刺激因素,如改善口腔卫生、治疗病牙等,女性阴部宜经常清洗,保持清洁,同时积极治疗全身性疾病。此外,用中药、黄柏等适量煎汤外洗常能收到良好效果,成药洁尔阴亦能起到相同的作用。一般来说,病因简单、病情较轻的白斑病在去除病因后,或经简单的药物治疗,常可以消失。但也有病情较重者药物治疗无效,特别是局部有溃疡、硬结或赘生物,病理上有癌变倾向者应手术切除。总之,白斑病患者的症状轻重不等,病程长短不一,短的数月,长的可持续数年甚至十几年。没有一种特效药或特效的方法适用于所有的患者。2.交界痣为褐色或黑色斑疹,可稍隆起,2~8mm,圆形,边界清楚,颜色均一,表面光滑、无毛。可发生在任何部位。发生在掌跖和外生殖器的大多为交界痣。交界痣的特征是在表皮和真皮交界处有痣细胞活动,有恶变倾向,特别是长在手掌、足底等易受刺激部位的交界痣更应多加警惕。临床发现,部分交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可发生恶变,成为恶性黑色素瘤。尽管交界痣和混合痣已被证实有恶变倾向,但真正发展成为恶性肿瘤者微乎其微。目前认为反复的摩擦、针挑等刺激,不完全的切除、光照、电烙、用药物腐蚀及自身的内分泌紊乱等因素,可能是激发交界痣或混合痣恶变为黑色素瘤的诱因。当黑痣恶变时常有一些异常表现,应特别引起注意:①生长速度突然加快,短期内明显增大;②颜色较前明显加深,或颜色变的不均匀;③原来有毛发生长的,突然脱落;④痣的局部有瘙痒和疼痛感觉;⑤痣表面潮湿或结痂;⑥痣表面有糜烂、破溃、出血和发炎;⑦痣边缘本来是清晰的,突然向周围扩展,边缘不规则,与正常皮肤界限不清,或痣的四周有红晕;⑧痣中央出现硬结或痣的四周出现卫星样散在的微小色素斑点或结节。若发现以上征兆或怀疑有恶变倾向时,需及早到医院做有关检查。病理检查即可明确诊断。检查时一般应采用切取手术,即将病灶连同周围0.5~lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后做病理检查。如证实已有恶性变,则根据浸润深度,再决定是否需行补充广泛切除。3.慢性萎缩性胃炎组织学为固有腺体的萎缩、变性、减少或消失及相应的再生、增生与肠化生,可以伴有或不伴有炎症细胞的浸润。属于常见的胃部疾病,在慢性胃炎中占10%~30%。动脉硬化、胃血流量不足、烟酒茶的嗜好等都容易损害胃黏膜的屏障功能而引起慢性萎缩性胃炎。病理上发生慢性萎缩性胃炎时,胃黏膜萎缩而被肠的上皮细胞取代,即肠化生;炎症继续演变,则细胞生长不典型,即间变;甚至细胞增生而致癌变。慢性萎缩性胃炎临床表现仅为上腹饱胀、嗳气、胃纳减退等消化不良症状,有时因胃内因子遭到破坏,维生素B12吸收不良可致贫血。内镜检查及活检是确诊慢性萎缩性胃炎的惟一手段。4.子宫颈慢性炎症组织学上子宫颈纤柔的柱状上皮很容易受到感染,在长期慢性炎症的刺激下,子宫颈管增生而来的柱状上皮可发生非典型增生,如不及时治疗,其中一部分最终会发展为癌,不过这种发展转变过程比较缓慢。5.结直肠多发性腺瘤性息肉组织学上大部分是管状腺瘤,少数为管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤,腺瘤的表面上皮和腺体上皮均可有不同程度的不典型增生。临床上常有:①脱出 直肠息肉蒂较长时多可脱出肛外。②便血 为鲜血、被盖于粪便表面而不与其混合。③其他 黏液血便和里急后重感。④全身症状 息肉数量较多、病程较久者,可出现贫血、消瘦等全身虚弱表现。一般来说,容易变癌的息肉有如下特征:①组织学上属于腺瘤型息肉;②宽基广蒂息肉;③直径超过2cm的大型息肉或短期内生长迅速的息肉。由于其息肉性质的不同,复发情况以及恶变率的高低均有差别。因此,要定期复查,以便及时了解术后的情况。预防:①单个息肉可行切除加病理检查同时进行;②多发息肉或息肉较大有恶变征可经肛门肛窥肠镜进行病理活检以除外恶变;③低位或长蒂脱出息肉可用肛窥、直乙镜、套扎或经肛门直接切除。一旦发现癌前病变,也不要惊慌失措,应采取正确的态度,如需要手术治疗,就应积极手术;如需要定期复查的,就应主动定期复查。切不可忧心忡忡,背上沉重的思想包袱。长期的精神紧张,可降低机体免疫力,甚至会促使机体内正常的细胞癌变。因此我们如果平时注重饮食,健康规律生活,发现不适后及早检查,定期参加体检,一定能做到对癌症实现三早:早发现、早诊断、早治疗,真正地做到防癌于未然,与幸福同行。

一 概述现代肿瘤医学的治疗模式为综合治疗。在肿瘤的治疗中,采用任何单一治疗方法,都很难达到理想的根治效果。尽管某种治疗手段,在一种肿瘤的治疗中可能占据主导地位,但是不能代替综合治疗。各种治疗方法都有利有弊,不同的肿瘤、同一肿瘤的不同阶段以及患者不同的个体情况对于手术治疗、放射治疗、化学治疗和生物治疗等的要求与效果也存在很大差异。二 综合治疗1.外科手术治疗手术是一种机械手段,局部病变可彻底治疗,不存在化疗耐药、放疗不敏感等问题。主要适用于病变比较局限,能够做根治性或者完整切除的患者。对于相对比较早期的患者,手术治疗效果非常好。对一些中期的患者,手术治疗也是一个很重要的治疗方法。部分晚期患者可以通过姑息性手术改善症状、提高生活质量。但是,由于绝大多数肿瘤是一种全身性疾病,局部治疗手段有其局限性,无法治疗远处可能存在的较小的转移病灶或者微量的肿瘤细胞,所以应该与化疗等治疗配合。2.化学治疗化疗是一种全身性治疗手段,对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。化疗药物的选择性差,会出现不同程度的毒副作用。化疗是否抑制患者的免疫功能,需视肿瘤的生物学行为、用药的种类、时间和患者自身的免疫状态等不同而有区别,对于许多肿瘤,有效的化疗通过杀死肿瘤细胞,还可以提高患者的免疫功能。肿瘤细胞耐药等原因可以导致化疗失败。近年来,随着新的化疗药物的出现和化疗的不断进展,许多肿瘤的化疗效果得到明显提高,有些肿瘤如淋巴瘤、睾丸肿瘤等通过化疗可以治愈,因此化疗作为一种全身性治疗手段,在癌症的综合治疗中占有非常重要的地位。3.放射治疗不同肿瘤细胞对于放射线具有不同的敏感性,放疗作为治疗癌症的一个重要手段,对于许多癌症可以产生很好的治疗效果,但是对于不敏感的肿瘤不适合。对某些器官,放疗的不良反应较大,受剂量限制而不能达到最佳效果。近年,随着放射治疗方法、设备的改进,相对副作用减小,疗效增强。放疗作为一种局部治疗手段,主要用于癌症局部肿块的控制,在肿瘤的综合治疗中占有很重要的地位。4.生物治疗生物治疗以现代分子生物学、细胞生物学和分子免疫学等前沿科学为基础,针对肿瘤发生、发展、转归的以分子生物学为基础的不同生物反应,如针对CD分子、膜受体信号传导、蛋白酶、基因转导、血管形成、免疫细胞等靶位,设计相应药物、病毒或细胞,用于肿瘤的防治。单独应用有确切疗效,与其他治疗手段同时或序贯应用可能增效;对正常造血、免疫和主要器官功能大都没有负面影响和明显毒性。随着对肿瘤发生发展分子机制的深入研究和生物技术的发展,生物治疗已经成为肿瘤综合治疗中的第四种模式,越来越受到重视。分子靶向治疗药物的成功应用是肿瘤生物治疗的一个重大进展。5.介入治疗其方法是在影像的引导下,对肿瘤进行局部治疗。它在增强治疗效果,提高患者生存质量,延长患者生存时间,减轻医源性痛苦等方面显示了优势。肿瘤介入治疗目前包括两大类:血管性介入治疗与非血管性介入治疗。血管性介入治疗 它是在肿瘤供血动脉内灌注抗癌药物及血管堵塞性物质,使药物直接作用于病变局部,提高病变局部药物浓度,从而提高治疗效果,减少药物对全身的不良反应。如同时行肿瘤供血动脉栓塞,阻断肿瘤部位血流,可以进一步提高药物在局部的作用时间和免疫机能。但这种治疗对心、肝、肾功能损害严重,全身状况严重衰竭,不能耐受药物不良反应的患者不适合。非血管性介入治疗 目前应用较多的有癌肿内抗癌药物直接注射、癌肿内无水乙醇注射、癌肿内放射性核素粒子注射、射频、氩氦刀等,它们都是通过直接杀灭瘤细胞,使癌细胞膜崩解,或抑制肿瘤细胞的酶活性,促进癌细胞组织蛋白变性坏死达到治疗目的。6.温热疗法是以加温的方式治疗肿瘤。温热疗法分为全身和局部两种。由于全身温热疗法受技术设备的限制,不良反应和并发症较多,应用较少。热疗的治癌机制是通过使肿瘤内温度达到42.5℃左右,激发脂质过氧化反应,损伤和破坏癌细胞的膜性结构致其死亡。热疗与放疗或化疗并用能提高疗效。7.基因治疗目前认为肿瘤基本的发病学机制是由于癌基因或抑癌基因表达调控异常、生长因子分泌功能失常、信号传导异常、DNA损伤修复功能失常,使细胞发生恶性增殖而发生的。因此,从理论上分析,从基因水平调控细胞的基因表达过程是治疗肿瘤较为理想的手段和途径。近年来,基因治疗已经开始用于肿瘤治疗,如恶性黑色素瘤、肺癌等的实验治疗。疗效尚不确切,目前没有广泛应用,还有待今后的观察和研究。总而言之,要想达到理想的疗效,就必须以患者的具体实际为依据,将上述治疗方法有机地、科学地组合在一起,并随时融入有循证依据的新方法和新技术,同时配合机能锻炼、营养调节和心理治疗,真正地把生物、心理、社会治疗模式建立起来,采用综合治疗手段,才能客观地全面提高肿瘤的治疗水平。

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